Zahnärztinnen und Zahnärzte sind zur Führung von Patientenkarteikarten verpflichtet. Die Dokumentation erfüllt dabei gleich mehrere Funktionen: Sie schützt Behandler:innen wie Patienten gleichermaßen, beugt Haftungsrisiken vor und bildet die Grundlage für die Abrechnung erbrachter Leistungen.
Rechtliche Grundlagen
Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus zivilrechtlichen Vorschriften, Berufsordnungen und dem Vertragszahnarztrecht. Gemäß § 630f BGB ist die Dokumentation eine vertragliche Nebenpflicht im Behandlungsvertrag. Patienten haben nach § 630g BGB ein Recht auf Einsicht in ihre Unterlagen. Die Berufsordnungen der Landeszahnärztekammern spiegeln die bundesgesetzlichen Vorgaben wider und betonen die Bedeutung der Dokumentation für eine lückenlose Behandlungskontinuität.
Was dokumentiert werden muss
Der Umfang der Dokumentationspflicht richtet sich nach der medizinischen Erforderlichkeit für die aktuelle und zukünftige Behandlung. Unverzichtbare Bestandteile sind: „Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.”
Darüber hinaus sollten Überweisungsschreiben, bildgebende Verfahren, Behandlungsempfehlungen, Patientenablehnungen, Behandlungsunterbrechungen mit Begründungen und besondere Maßnahmen dokumentiert werden. Für Abrechnungszwecke müssen alle Befunde, Behandlungsmaßnahmen, Termine, Uhrzeiten und Zahnbezüge erfasst sein.
Dokumentationsverantwortung
Die primäre Verantwortung trägt die behandelnde Zahnärztin bzw. der behandelnde Zahnarzt. Die Dokumentation kann jedoch unter entsprechender Einweisung an qualifiziertes Personal delegiert werden. Die verantwortliche Person muss sicherstellen, dass korrekte Aufzeichnungen geführt werden.
Zeitpunkt und Form der Dokumentation
Aufzeichnungen können in Papierform oder digital geführt werden. Kurzschriftliche Notation ist ausreichend, sofern sie für eine andere Fachperson verständlich ist. Einträge müssen zeitnah zur Behandlung erfolgen. Alle Änderungen müssen den ursprünglichen Inhalt bewahren und mit Zeitstempel versehen sein. Die Dokumentation unterliegt der Vertraulichkeitspflicht und muss den Anforderungen der DSGVO und des deutschen Datenschutzrechts genügen.
Aufbewahrungsfristen
Patientenakten müssen zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden. Röntgenaufnahmen von Minderjährigen sind gemäß Strahlenschutzverordnung bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres aufzubewahren.
Folgen mangelhafter Dokumentation
Zivilrechtliche Haftung entsteht selten allein aus Dokumentationsmängeln. Allerdings begründet § 630h Abs. 3 BGB eine Vermutung: „Wird eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet, wird vermutet, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde.” Diese Beweislastumkehr benachteiligt Zahnarztpraxen in Streitfällen erheblich.
Abrechnungsrechtlich drohen Honorarkürzungen oder Rückforderungen. Kassenprüfungen ahnden fehlende Dokumentation. Bei Verstößen gegen Berufsordnungen können berufsrechtliche Konsequenzen folgen.
Fazit
Eine sorgfältige, vollständige und zeitnahe Dokumentation schützt Patientenrechte, sichert Honoraransprüche und schützt vor Haftungsrisiken. Professionelle Softwarelösungen ermöglichen eine effiziente Umsetzung dieser Pflichten bei gleichzeitiger Minimierung rechtlicher und finanzieller Risiken.
Wilma-Christine Schäfer, LL.M. ist Rechtsanwältin bei der LUME Rechtsanwaltskanzlei. Kontakt: w.schaefer@lume-law.de · www.lume-law.de
Wilma-Christine Schäfer, LL.M.
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